【品智實錄】北京兒童醫院院長倪鑫:公立醫院改革的思考

公立醫院改革的核心就是使我們的醫院更加安全、高質、有效,讓病人感受更好,所以才要進行公立醫院的改革。而《德國醫院4.0》這本書剛剛我看了一看,的確有很多東西值得我們去借鑒,去思考。

 

我到兒童醫院5年期間,對公立醫院的感受還是比較多。根據2015年衛生部年底發布的年鑒,我國三級甲等公立醫院現在是1369家,其中三甲兒童醫院占到114家,也就是說我們所占的比例和我們服務的群體兩者之間還有有待改進的內容。今天我想談談在醫改過程中對兒童醫院的一些感受,對公立醫院的發展談一點自己的看法。


 北京兒童醫院院長倪鑫

 

我想主要從四個方面。

 

第一個方面是兒童服務體系的一個現狀。15年底國家衛計委統計的是三甲兒童醫院114家,如果把所有的機構,包括能服務于產兒的,加起來一共3600家。從數字我們可以看,整個綜合醫院從12年到15年,還包括???、口腔體系、兒童,除了心血管的??埔酝?,兒童和口腔科是最少的。

 

從床位來看,100張以下的超過了一半,從規模上看,大于500張的有114,兒童是??漆t院,三甲的標準是床位要大于300,綜合醫院要大于500,這是這樣一個體系。全國醫療機構共有的床位數46萬,綜合醫院基本上占了一半。這個是我們的醫師數,包括助理醫師,在10-15年間,可以看到醫師占比整個的一個提升狀況不是很樂觀。服務總量這里我們能看到從床位周轉加上床位使用率,作為兒童醫院,是周轉最快使用率最高的。從服務量可以看到,我們最大的服務量還是內科體系,從2000年到2014年,內科體系總的服務量趨于平衡但略有下降,但在整個體系中,兒童醫院服務量是持續在上升的。

 

在2016年的統計過程中,醫師日均負擔人次,兒童醫院是最多的,14.1,從我們其他的??漆t院來看是6.2,綜合醫院是7.4。兒科醫院的負擔是綜合醫院的兩倍,所以說這個數字還是比較大的?;谶@種狀況,從公立醫院整體發展看,兒童醫院面臨著一些問題。

 

第一,兒童是一個特殊的群體,而且數量非常的龐大。我們有句話,兒童不是縮小的成人版,麻雀雖小,五臟俱全。兒童有自己的特色,其中最大的就是兒童疾病發展的規律要比成人快得多。從數量上來看,15年底國家統計的時候,0-14歲的兒童達到2.27億,其中0-6歲超過一個億。在0-6歲的范圍內,每年預計新生兒有1680萬,那這里面的健康保障要有服務體系去做。

 

第二個,我們兒科的科研,預防保健整個相對來講跟綜合醫院相比還是略有落后。因為,一個職業想發展,從政策層面的政策制定要大力支持,全社會的關注度也要大力支持,更重要的是從業人員要把工作做好,要執著地去追求。我們兒科過去在這個方面都是逐步逐步在提升,現在,我們相對來講還是比較滯后的。

 

第三個,兒科的常見病、多發病及疑難雜癥在所有的研究一些相關的書籍方面、政策方面還比較少。比如像今天的新書發布會,如果在醫院管理中,我們有更多像這樣的書籍進行有效的參考比較,那我們可能能以海納百川的心態,能吸取不同的經驗,推動我們的工作。

 

另外,兒科用藥是一個很關鍵的問題,兒童用藥的數量問題、品規、劑型的問題都是需要去考慮的。

 

更重要的是我們資源的地區發展不平衡,應該可以看到兒童醫院城鄉分布比例為3.75:1,就是說我們剛剛提到的114家三甲兒童醫院基本上都在城里、省會城市,縣級城市資源就非常差。還有,我們作為兒童的服務人員以外,設備、投入都有一定問題。還有兒童醫院資源利用不充分。比如我們談到,兒童醫院46萬的床位里,綜合醫院加起來大概一半,兒童的??漆t院占了一半。但是,綜合醫院的床位的使用情況,09年進行第一輪醫改的時候,我們對于三級醫院的評審條件很明確,必須有兒科病床才能評三級醫院,但是很多醫院達不到就把標準取消掉了,這是一個現實。

 

還有醫務人員人才難招也難留,因為兒科風險大、待遇低,如何能夠留住人才,我們講感情留人、事業留人,那我們如何才能做到,三駕馬車齊驅把人才留住,這是一個關鍵問題。所以我們說二胎政策開放以后,這種高負荷的狀態下,要是待遇還是低,如何能把人才留下。這可能是醫改過程中,尤其是公立醫院我們一個要考慮的問題。

 

前一段時間有人問我如何看待兒科醫院挖人才的問題,我從來不認為是挖人才,把人才工作做好了,是我們兒童醫院,所有公立醫院要攜手做好的一件事,因為既然國家衛計委已經批準了一家醫院的成立,我們為何不讓他正規的發展,保障病人安全,把醫療服務做好。我們所有的公立醫院要敞開胸懷,只有共同發展、協同推進才能把人才培養好,。在兒童服務體系,不論公立私立,人才共享切實去做,才能把我們的醫院做好。實際上兩種醫院的最大區別就是資金渠道不一樣,醫院訂立的目標因此就不一樣,《德國醫院4.0》里面可以提供一個很好的借鑒。定位不一樣,發展的驅動方式就不一樣,如何保證我們的驅動方式一致,這可能是我們在座的同胞要去研究去推進的一件事。

 

我們可以看到兒科的體系發展、醫師的情況、床位數的情況和醫療機構的情況。但是反過來看服務的情況,住院病人的情況和醫師日均負擔的情況,整個天平都是往這邊傾斜的,如何讓天平有效的平衡過來,政府要看到,從業者要了解,我們醫院管理者更要制定一些政策,做一些工作。所以說日益增長的服務需求、人才的培養、在機構發展的過程當中我們如何能夠有效地把一些數據利用好,科研提供好,真正把兒童服務提供好,這是我們大家需要共同去考慮的一個問題。


 會間交談

 

基于這個情況,不管在哪演講,我肯定都要把北京兒童醫院的情況介紹一下,要把我們醫院的實踐和經驗和大家介紹一下。

 

北京兒童醫院在全國兒科的發展當中經歷了75年,42年建院,我們最初是一家私立的兒科診所,新中國成立以后捐獻給了政府,成為了今天的兒童醫院。從編制來看床位有970張,全員職工2656人,在我們的核心區,離中南海最近的一家醫院。諸福棠是我們醫院的創始人,后面的兩位胡亞美和張金哲是目前我們僅有的三位兒科創始人,都在我們醫院。

 

現在醫院發展到今天有好幾個平臺。第一個是國家教育部的重點實驗室,國家衛計委的五個???,我們有相關的國家級的6個平臺。今年123號,國家衛計委正式發布北京兒童醫院作為建設主體承建國家兒科中心,作為北京的一個國家兒科中心。無論是在平臺建設方面我們的目標是什么,這和今天這本書的發布是一樣的,我們作為一個國家的中心,應該和國家衛計委能力建設和繼續教育中心聯動發展,把一些兒科的工作做好。在北京市有6個重點實驗室,有4個???,這是北京兒童醫院整個體量。

 

可以看到從2012年開始,15年門診數量有所下降,去年又提升到了全年347萬的門診量。我在很多地方都講,這是很多其他兒科醫院,包括國際友人都很驚訝的,這么大一個服務量,怎么做出來的。這是因為我們的人口基數太大了,和德國不一樣,13億人口,0-6歲的孩子我們就有一億。

 

在公立醫院改革過程當中,我們如何能夠推動醫院有效的發展,提高績效,推動人員積極性,我們也做了嘗試。我大概20123月到的兒童醫院,我們在兒童醫院的人員當中采取了幾個方式,第一個方式叫科室扁平化,為了促使??普嬲茉诟呔獾膰宜桨l展。第二個是護理垂直管理,很早就提出要實現護士崗位化管理,其中一個很重要的手段就是垂直管理,因此兒童醫院1200名護士的所有的人事權、財政權全部歸到護理部。護士從過去常規的歸科室人轉變為歸醫院人。第三是信息化驅動就診流程再造方面,如何使病人以最短的路徑和最短的時間結束在醫院就診的過程,管理者要站在病人角度考慮在所有的就診過程中有哪些需要再造。過去就診的常規流程改造成病人取消掛號窗口,所有病人前來就診都是通過不同渠道進行提前預約,然后按時間來,就診的病人來看病的時候帶著自己的卡,可以在診室,或在網站上通過APP自助繳費,然后就可以直接就走。這些流程的改造都能有效改善醫療服務。

 

作為兒科醫院,如何聯動114家醫院做好,這是北京兒童醫院需要去考慮的。首先在2012年,我們推出了北京兒科是一家,就是把綜合22家醫院的兒科和北京兒童醫院聯動起來。實現人才聯動、疑難重癥綠色轉診聯動,希望綜合醫院有能力有信任度能讓孩子就診時往綜合醫院跑,而不一定要往??漆t院跑。

 

第二件事是2013年,我們牽手全國省一級的20家兒童醫院組建了北京兒童醫院集團,實現病人不動醫生動的目標,比如我們把所有省一級的專家聯合起來組成集團專家。每個月我們會去不同的醫院講課、查房、手術、出門診。還有一種就是通過遠程,我們把所有集團醫院的遠程系統聯動起來,當有疑難癥的時候通過遠程會診來實現這些工作。

 

第三步是在20156月實現了所有就診窗口的關閉,所有病人就診都是通過預約,沒有預約到醫院來是沒有號的,因此在三步走的過程中,我們實現了在分級診療體系建設中協同全國兒科共同打造兒科服務運營體的建設。到了16年我們兒科集團有了20家醫院,這是屬于我們的G20,集團里每一家省級兒童醫院在當地要牽頭市一級、縣一級的兒科聯動起來,形成全省的醫療聯合體,最終實現從國家中心到區域中心到市縣級中心的兒科四級體系。

 

在這個聯動體系中有一個目標六個共享,分別是:臨床、專家、管理、預防、科研和教學,通過共享讓我們共同進行相關工作。

 

我們會進行巡講,就是各級醫院提問題,然后我們會組建專家統一講授。在分級診療三步走的體系里還有管理共享——質控培訓,臨床共享——遠程會診、專家協作組,科研共享,教學共享——進修培訓、學術交流,醫聯體建設。

 

我們實現非急診患者全面預約后解決很多以前無序、等待時間長、安全隱患大、號販子猖獗的問題。

 

最后呢是要下沉資源,探索托管醫院/科室的模式。我們和順義區婦幼保健院、保定市兒童醫院、綜合醫院兒科合作,探討托管模式。

 

最后,我要談談兒科發展的政策性建議。要確?;踞t療的戰略地位,因為這是醫療衛生體系中最核心的內容。要明確不同醫療機構的發展定位,加強對基層兒科、教學機構的扶持和投入,加強對基層兒科醫師的培養力度,提高政策性補償,加快兒科醫療服務價格的合理調整,營造促進兒科人才發展的政策環境。


 

▲ 《德國醫院4.0》 盛大發布